Richie – Yorkšírský teriér, pes, 11 měsíců
Jedenactiměsíční yorkšírský teriér "Richie" byl referován na naší kliniku s třítýdenní bolestivostí krčí páteře. Léčba léky proti bolesti vedla sice částečně ke zmírnění problémů, po vysazení však docházelo k obnově velkých bolestí. Nepřipadalo v úvahu, aby Richie bral léky dlouhou dobu, protože až příliš mohou ovlivňovat celé tělo svými vedlejšími účinky.
Během neurologického vyšetření byl nápadný nahrbený postoj hrudní části páteře, hlava i krk byly v klidu i při chůzi strnule nataženy a neseny pod úrovni kohoutku. Richie vykazoval mírně nekoordinované pohyby, během chůze "přestřeloval" dráhu normálního kroku (tzv. hypermetrie), na kluzkém povrchu byl pohyb strnulejší, bál se prudkého pohybu, který by mu mohl způsobit bolest. Při překloubení packy ve stoje (korektura – souást tzv. postojových reakcí) Richiemu krátce trvalo než si na pánevních končetinách polohu uvědomil a dal do původní fyziologické pozice. Více byla postižena levá strana. Trakař a hopsání na hrudních končetinách vykazoval obdobně oslabené reakce. Vyšetření hlavových nervů bylo normální obdobně jako vyšetření reflexů míšních nervů. Během celého vyšetření byl pes maximálně obezřetný, při změně polohy těla vertikálním i horizontálním směrem kviknul. Odpor při pohybech hlavou a krkem do všech stran byly nápadné po krátkém vychýlení mimo pacientem tolerovanou osu. Neurologický problém byl lokalizován do oblasti krční míchy. Možné diagnózy zahrnovaly na prvním místě vývojovou abnormalitu obratlů nebo míchy, degenerativní onemocnění, poúrazový stav anebo zánět meziobratlové plotýnky a okolní kosti.
Boční rentgenový snímek krční páteře byl normální. Snímek jsme zhotovili s opatrnou manipulací v plném vědomí pejska. Bylo to důležité, protože nebyla vyloučena nestabilita prvních dvou krčních obratlů. V pozitivním případě by mohlo při anestézii dojít díky relaxaci krčních svalů a uvolněných meziobratlových vazů k posunu obratlů a následně ke zhmoždění míchy.
Pro další vyšetření jsme již Richieho uvedli do celkové inhalační anestézie a provedli magnetickou rezonanci (MRI). Mezi druhým až šestým krčním obratlem bylo patrné rozšíření jinak normálně velmi tenkého centrálního míšního kanálu (Obr 1). Toto rozšíření expandovalo v míše směrem nahoru (dorzálně) a bylo nejpatrnější v oblasti třetího až pátého krčního obratle. Abnormální signál byl vidět na dvou různých podélných sekvencích: černě - hypointenzně na T1 sekvenci (zobrazuje tekutinu tmavým signálem) a bíle – hyperintenzně na T2 sekvenci (zobrazuje tekutinu bílým signálem). Diagnóza zněla syringohydromyelie.
Obr 1a,b: MRI - podélný řez mozkem a krční míchou ve střední linii (1a – T1 sekvence; 1b – T2 sekvence): šipky ohraničují vytvořený "cisternový systém" v míše mezi druhým až šestým krčním obratlem (C2-C6).
Tato poměrně vzácná anomálie míchy může být vrozená i získaná. Termín syringomyelie znamená vytváření samostatných "dutinek" v míše vyplněných tekutinou podobnou mozkomíšnímu moku, termín hydromyelie je pak pouhým rozšířením centrálního kanálu míchy. Většinou se jedná o kombinaci obou jevů. Příčinou této abnormality je porucha cirkulace mozkomíšní tekutiny v páteřním kanále a její zpětné vstřebávání do žilního systému v lebce. Vrozená syringohydromyelie na krční míče je pozorována většinou společně s jinými vrozenými abnormalitami v oblasti týlní kosti, mozečku a přechodu mozkového kmene v krční míchu. Problém může být dědičný nebo mohlo dojít k nějakému infekčnímu nebo toxickému inzultu během nitroděložního vývoje plodu. Typické plemeno, kde se syringohydromyelie vyskytuje společně s abnormálním vývojem týlní kosti (v lidské medicíně známe toto onemocnění pod názvem Arnold Chiari malformace) je Kavalír King Charles španěl. Získaná syringohydromyelie může být diagnostikována jako klinicky významná nebo zcela náhodný nález u pacientů po traumatu míchy nebo s nádorem na mozku či míše, popřípadě po prodělané meningitidě.
Příznaky postižených jedinců jsou především bolestivost, někdy až záchvatovitého charakteru, jindy vnímána jako svědění a pacienti se intenzívně škrábou na krku. Dalším příznakem může být nekoordinovaná chůze; u veterináře se zjistí abnormality při zkouškách vnímání správného postoje těla (postojové reakce).
U Richieho se předpokládal vrozený problém v důsledku nějaké poruchy nitroděložního vývoje působením toxinu, infekce, nebo po traumatu, přestože nic podezřelého chovatel zpětně nepozoroval. Genetická příčina není rovněž 100% vyloučena, i když rodiče a sourozenci jsou v pořádku.
S majiteli byla prodiskutována možnost operačního řešení: v místě problému se provede seshora přístup do páteřního kanálu ("dorzální laminektomie"), dále řez mozkovými plenami ("durotomie") a horní polovinou míchy ("myelotomie") v její střední linii, kde nehrozí porušení nervových drah. Tím se umožní odtok tekutiny z prostoru parenchymu míchy. Míšní obaly se ponechají otevřeny a přišijí se k okolní spojovací tkáni. U větších pacientů by se zavedl do místa takového hromadění tekutiny drén – shunt (tenká hadička odvádějící tekutinu do volnějšího prostoru).
Majitelé s operací souhlasili. V místě pátého krčního obratle jsme vybrousili horní oblouk obratle, popsaný cisternový systém otevřeli a míšní plenu přišili k okolnímu vazu. Operace proběhla bez komplikací. Po operaci dostával Richie 4x denně morfin po dobu prvních 36 hodin a jeden týden antibiotika. Nasazen byl striktní klidový režim v kombinaci s krátkými procházkami několikrát denně. Richie se po operaci cítil skvěle, po bolestivosti nebylo ani památky, majitelé jej ponechali u nás na klinice pro jistotu 2 týdny. Zprávy od majitele z domácího prostředí jsou nadále positivní, Richie je velice aktivní a nevykazuje žádné známky bolestivosti několik měsíců po zákroku.