Denny – Yorkšírský teriér , pes, 5 let
Yorkšírský teriér Denny byl přijat na naší kliniku kvůli zhoršení neurologických obtíží. Denny vykazoval asi týden abnormální chování, apatii, zvýšenou ospalost. U veterináře byly nasazeny antibiotika a kortikoidy. Zdravotní stav měl ale tendence se horšit, byla pozorována tendence chodit do kruhu, vždy jen jedním směrem, pomočoval se v bytě, byl výrazně neklidný.
Během našeho neurologického vyšetření jsme pozorovali apatii, dezorientaci, tendenci chodit proti zdi nebo do kruhu doleva, občas mu podklesávaly pánevní končetiny, v náruči byl stočen s hlavou podél levé strany těla. Postojové reakce, informující o správné poloze končetin vůči tělu, byly zpožděné, více na pravé hrudní i pánevní končetině. Obdobně dopadla stimulace očí, vpravo Denny na stimulaci vůbec nereagoval, vlevo jen minimálně. Takovéto deficity odpovídají postižení velkého mozku, více pak postižení levé polokoule, neboť se impulsy přicházející do mozkové kůry a z ní vycházející vždy kříží.
Jako příčina Dennyho problémů se předpokládalo na prvním místě se zánětlivým onemocněním mozku (encefalitidou). Onemocnění zvané encefalitida yorkšírů nebo granulomatózní meningoencefalitis (GME) byly vysoce pravděpodobné. Infekční záněty, bakteriální nebo virové, byly daleko méně pravděpodobné. Proti psince a vzteklině byl Denny očkován a nebyl v kontaktu s podezřelými zvířaty. Rovněž klinické abnormality nebyly typické pro vzteklinu. Nervovou formu psinky bylo i přes velmi netypický průběh ponechat v naší listině možných diagnóz. U psa středního věku připadaly v úvahu také nádor nebo infarkt mozku.
Doporučili jsme provést vyšetření mozkomíšního moku. Tímto vyšetřením lze zánět v centrální nervové soustavě prokázat, často i blíže specifikovat. Důležitá je koncentrace bílkoviny a zvýšený počet zánětlivých buněk. Vyšetření se musí provést v celkové anestézii, punkcí mezi hlavou a prvním krčním obratlem. Pacient je hlídán anesteziologem, je zaintubován, napojen na kyslík a na monitorovací přístroje. Tak snížíme veškerá rizika punkce mozkomíšní tekutiny na minimum.
Jen mírné zvýšení buněk a bílkoviny u Dennyho bohužel nedostačovaly k tomu, abychom si encefalitidou byli zcela jisti. Takový výsledek analýzy lze vidět i u nádoru mozku. V našem případě se mohlo jednat o komplikaci – falešně negativní výsledek vzhledem k léčbě kortikoidy. Tyto léky potlačí zánětlivou reakci, tím dojde ke snížení počtu zánětlivých buněk i bílkoviny. U Dennyho byly kortikoidy nasazeny dříve, než se dostal k nám na kliniku, byly podány tzv. "naslepo", bez předchozího určení přesnější diagnózy, v aplikovaných dávkách neměly očekávaný účinek a navíc zkomplikovaly následné diagnostické vyšetření. Zde nám mohla pomoci magnetická rezonance (MRI). MRI dokáže na velmi tenkých řezech nakouknout do nitra nervové soustavy a odhalit tak, o jaký proces se jedná a kde přesně se nachází. Toto vyšetření jsme provedli ve stejné anestézii společně s vyšetřením mozkomíšního moku a ukázalo charakteristické změny, zobrazené na obrázcích č. 1 a 2.
Obr. 1: Transverzální (příčné) řezy velkým mozkem, řezy následují po 3 mm za sebou. Šipky ukazují na "bílý obláček" - zánětlivé ložisko v bílé hmotě mozkové kůry vlevo, které ohraničila kontrastní látka, podaná krátce před zhotovením této sekvence. Na prostředním obrázku je vidět okolo "bílé" aktivní zánětlivá reakce "tmavší" střed mrtvé mozkové tkáně (dlouhá šipka). (Strany na rtg snímcích a řezech sekvencí magnetické rezonance jsou vždy zrcadlově obrácené).
Obr. 2: Další transverzální řez velkým mozkem. Šipka ukazuje na 2. zánětlivé ložisko (bílý obláček) nacházející se na pravé straně velkého mozku.
Kombinace klinických příznaků, plemene, typem zánětlivých buněk v mozkomíšním moku a charakterem změn na MRI jsme došli k diagnóze nekrotická encefalitis yorkšírských teriérů.
Do dnešního dne neznáme přesnou příčinu tohoto onemocnění, spekuluje se o nějakém neznámém viru. Onemocnění není přenosné běžným způsobem, nikdy nebyl prokázán přenos na jiného psa nebo člověka, mluví se o určité genetické predispozici. Tuto encefalitis dokážeme spíše stabilizovat ne vyléčit. Je nutné zpočátku pacienta hospitalizovat na klinice, podávat vysoké dávky kortikoidů a provádět s pacientem fyzioterapii. Bohužel, mozková tkáň se nikdy nemůže zhojit po takovýchto zánětlivých prosevech. Jde však o to poskytnout nervové soustavě možnost "smířit se" se ztrátou nervových buněk mobilizací svých rezerv, které zde zůstaly a jsou připraveny tyto funkce převzít "učením" – vytvářením nových spojení mezi buňkami. To je cílem naší fyzioterapie. Je zřejmé, že se takový to zánět musí podchytit včas, aby nedošlo ke zničení velké části mozkových buněk a jejich drah.
Denny strávil jeden týden u nás na klinice, postupně se zlepšoval i přes rozsáhlé změny zobrazené na MRI. Důležité také bylo mít pod kontrolou vždy hrozící vedlejší účinky imunosupresívní terapie, které na počátku mohou terapii velmi komplikovat. Někteří pacienti trpí průjmy s krví nebo zvracením, je tedy nutno podávat současně se steroidy i léky, které alespoň částečně sliznici žaludku a střeva ochrání. To vše je podpořeno správnou dietou. Dobré zkušenosti máme s klinickou dietou Intestinal formula (Eukanuba®) ve formě konzerv nebo granulí.
Denny se dále po propuštění v domácím prostředí zlepšoval, asi 3 týdny od počátku terapie nebyly pozorovány žádné neurologické deficity. V té době se dávky steroidů dále snižovaly a předpokládalo se během dalších 2 měsíců jejich postupné vysazení. Vždy je nutno u těchto pacientů postupovat opatrně, každá terapie je individuální. O zlepšení rozhoduje mnoho faktorů, především však lokalizace zánětlivých změn, rozsah poškození a doba trvání. Prognóza je vždy opatrná, spousta pacientů se po vysazení léčby může za určitou dobu (měsíce až rok) opět zhoršit, u některých zase naopak určité následky přetrvávají celoživotně. Jsou jedinci, kde je potřeba podávat prednison v minimální dávce celoživotně, nebo se opakuje celý léčebný proces po objevení recidiv.