Sára – Shih Tzu, fenka, 4 roky
Čtyřletá fenka plemene Shih tzu "Sára" přijela na naší kliniku kvůli bolestem krční páteře, celotělovému třesu a neochotě k pohybu. Problémy začaly před 2 měsíci kulháním na pravou hrudní končetinu. Veterinář v místě bydliště předpokládal problémy s meziobratlovou plotýnkou nebo nestabilitu krčních obratlů. Na normálním rentgenovém snímku neshledal žádnou abnormalitu, léčba tzv. nesteroidními antiflogistiky (léky s účinkem proti zánětu a bolesti) ani později nasazenými steroidy nevedly ke zlepšení. Naopak, Sára vykazovala horší chůzi a navíc měla vedlejší účinky z léčby (nadměrné pití a močení, zvýšený apetit).
U nás na klinice jsme pozorovali u pravé hrudní končetiny její odlehčování a vytáčení směrem ven (majitelé uvádějí, že ji Sára odlehčuje již odmalička, nyní se ale problém zvýraznil). Fenka byla mírně nahrbená na hřbetě, při pohybu krkem se mírně bránila, bolestivost však objektivně nevykazovala. Vyšetření hlavových a míšních reflexů byly v normě. Neurologický problém byl předpokládán v oblasti krční míchy. Lokalizace hrudně-bederní míchy nebyla prozatím stoprocentně vyloučena díky vyklenutému hřbetu. Možné diagnózy zahrnovaly výhřez meziobratlové plotýnky, vývojovou abnormalitu obratlů nebo míchy, poúrazový stav, zánět meziobratlové plotýnky a okolní kosti, anebo nádor.
S majiteli jsme se domluvili vysadit dosavadní léky a posečkat několik dní s anestézií a další diagnostikou vzhledem k několika okolnostem. Za prvé, nebyly patrné objektivní neurologické deficity včetně bolestivosti, a tudíž jsme nepředpokládali nějaké trvalé poškození nervových drah v důsledku stlačení míchy. Pokud by Sára během hospitalizace vykazovala známky bolestivosti a striktní klidový režim nestačil, měli jsme možnost použít léky proti bolesti, které dovolují objektivně posoudit její neurologický stav. Léky typu nesteroidní antiflogistika nebo kortikosteroidy totiž dokáží zastřít klinické symptomy, ztížit lokalizaci problému a zkomplikovat i prodražit následný vyšetřovací postup (například delší anestézie, více vyšetřovacích postupů, atd.). Dalším pádným důvodem pro oddálení vyšetření byly komplikace u případné operace. Takto "přeléčený" pacient má během operačního zákroku větší tendence ke krvácení, což samozřejmě komplikuje přehled v už i tak dosti anatomicky složité oblasti. Přestože jsme prozatím neměli diagnózu, několik předpokládaných onemocnění (například bolest v důsledku malého posunu meziobratlové ploténky) jsme mohli zvládnout námi nasazenou konzervativní terapií – striktním klidovým režimem, který doposud nemohl být v domácích podmínkách úplně dodržen.
Během několika dní se však přes klidovou fázi začaly příznaky prohlubovat. Patrný byl celotělový třes, zvýrazněno bylo nahrbení hřbetu (tzv. kyfóza), Sára mnohem častěji odlehčovala pravou hrudní končetinu, zdála se bolestivější. Vzhledem k výraznému nahrbení a nelokalizovatelné bolesti páteře jsme stále nemohli vedle krční páteře vyloučit také problém v hrudně-bederní oblasti.
Magnetická rezonance (MRI) v celkové inhalační anestézii byla proto provedena pro obě lokalizace. V páteřním kanále v oblasti třetího krčního obratle byl patrný tmavý - hypointenzní (Obr 1a/b - T1 podélná/příčná sekvence), respektive bílý - hyperintenzní signál, který představoval oválný útvar utlačující míchu seshora a zprava. Velikost útvaru byla 5x3x3 mm. Tato léze vycházela s největší pravděpodobností z míšních obalů (extramedulárně) a měla charakter cysty (útvar naplněný tekutinou). Radiologická diagnóza zněla arachnoidální cysta (cysta pocházející z obalů míchy; arachnoidea – pavučnice, je prostřední ze tří míšních obalů, v jejím prostoru proudí mozkomíšní mok). Prozatím nešlo úplně vyloučit, že se jedná o malý absces nebo nádor. Další úseky krční a následně hrudně-bederní páteře byly bez abnormalit.
Obr 1a: MRI - podélný řez krční míchou ve střední linii T1 sekvence: šipka ukazuje na černý – hypointenzní útvar v oblasti 3. krčního obratle, který představuje cystu pocházející z míšních plen. Útvar zřetelně utlačuje míchu.
Obr 1b: MRI – příčný řez krční míchou mezi 2. a 3. krčním obratlem, T1 sekvence: černý – hypointenzní útvar (šipka) utlačuje míchu seshora a zprava (P=pravá strana).
Doporučili jsme operační zákrok, majitelé souhlasili. Mezi krčními svaly zprava a mírně shora jsme vypreparovali přístup k druhému a třetímu krčnímu obratli, poté jsme vybrousili pravou stranu oblouku třetího obratle a identifikovali cystu. Operace tak definitivně potvrdila diagnózu z MRI vyšetření. Její vnější pouzdro jsme otevřeli, obsah odsáli a celou vnější část pouzdra odstranili. Mícha byla makroskopicky zcela v pořádku, bylo znát její mírné prohnutí v místě, kde cysta na míchu tlačila. Po operaci měla Sára klidový režim, chodila pouze několikrát denně na krátké procházky na vodítku. Prvních 24 hodin po zákroku jsme fence naordinovali léky proti bolesti – morfin a po dobu jednoho týdne antibiotika. Po týdenní postoperační hospitalizaci byly Sára propuštěna do domácího ošetřování. Stále bylo patrné občasné odlehčování pravé hrudní končetiny. Nahrbenost a třes celého těla však definitivně ustoupily. Doporučení do domácího ošetřování bylo pokračovat v klidovém režimu v kombinaci s chůzi několikrát denně 5 - 10 minut na vodítku, Sára měla mít hrudní postroj namísto obojku, neměla absolvovat minimálně 2-3 měsíce žádné schody, skoky a hry s jinými psy.
Přesná příčina vzniku této anomálie míchy není známá, diskutovány jsou příčiny genetické nebo vrozené (porucha během nitroděložního vývoje působením toxinu nebo infekce). Ze získaných příčin připadá do úvahy stav po úraze, který však majitelům nebyl znám. Prognóza je dobrá, i když nejsou vyloučeny recidivy, především pokud se nedostatečně otevře pouzdro arachnoidální cysty.
U Sáry několik měsíců po zákroku nejsou patrné žádné obtíže, fenka je aktivní. Mírné odlehčování pravé hrudní končetiny přetrvává, s majiteli jsme se definitivně shodli na tom, že se nejedná o problém klinického významu, protože Sáru v ničem neomezoval.